2025-06-271.4萬
肺結核的診斷需綜合多方面進行，問診包括了解患者一般情況（年齡、性別、職業(yè)、生活方式等）、現(xiàn)病史（如咳嗽等癥狀情況）、既往史（肺結核及其他肺部疾病史等）、接觸史；體格檢查涵蓋全身檢查（生命體征、營養(yǎng)與精神狀態(tài)等）和肺部檢查（視診、觸診、叩診、聽診）；實驗室檢查有痰涂片、痰培養(yǎng)、結核菌素試驗（PPD試驗）、血液檢查；影像學檢查包括X線和CT檢查；同時針對兒童、老年人、孕婦、免疫力低下人群等特殊人群，診斷時需考慮其特點，如兒童檢查要避免痛苦和傷害、老年人要考慮基礎疾病干擾、孕婦避免對胎兒不良影響、免疫力低下人群癥狀不典型需綜合判斷等。
一、問診
1.一般情況：詳細詢問患者的年齡、性別、職業(yè)、生活方式等。年齡方面，兒童和老年人感染肺結核后的癥狀可能不典型，兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，感染后進展可能較快；老年人則可能因合并多種基礎疾病，癥狀容易被掩蓋。性別上，女性在孕期或生理期，身體免疫力會有變化，感染肺結核的風險和表現(xiàn)可能有所不同。職業(yè)如長期在粉塵環(huán)境工作者感染風險相對較高。生活方式上，長期吸煙、酗酒、熬夜等不良習慣會降低身體免疫力，增加感染幾率。
2.現(xiàn)病史：詢問是否有咳嗽、咳痰、咯血、低熱、盜汗、乏力、消瘦等癥狀，以及癥狀出現(xiàn)的時間、程度和變化情況。咳嗽咳痰持續(xù)2周以上是肺結核的常見可疑癥狀，咯血的量和頻率能反映病情的嚴重程度。
3.既往史：了解患者既往是否有肺結核病史、其他肺部疾病史、傳染病史等。有過肺結核病史的患者復發(fā)風險較高，其他肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等會影響肺部功能，增加感染肺結核的易感性。
4.接觸史：詢問患者是否有肺結核患者接觸史，這對于判斷感染來源非常重要。密切接觸者感染風險明顯增加，尤其是家庭內有肺結核患者的情況。
二、體格檢查
1.全身檢查：檢查患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。低熱是肺結核常見癥狀之一，一般體溫在37.3℃38℃之間，多為午后低熱。同時檢查患者的營養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)等，肺結核患者常伴有消瘦、乏力、精神萎靡等表現(xiàn)。
2.肺部檢查：通過視診觀察胸廓形態(tài)是否對稱，有無畸形；觸診檢查語音震顫是否增強或減弱；叩診判斷肺部是否有濁音或實音區(qū)；聽診有無呼吸音減弱、啰音等。肺部啰音的性質和部位有助于判斷病變的位置和程度。
三、實驗室檢查
1.痰涂片檢查：是診斷肺結核的重要方法之一。通過收集患者的痰液，在顯微鏡下查找結核分枝桿菌。一般需要收集清晨第一口痰、夜間痰和即時痰，以提高檢出率。該方法操作簡單、快速，但敏感性相對較低。
2.痰培養(yǎng)：將痰液接種在特定的培養(yǎng)基上，培養(yǎng)結核分枝桿菌。痰培養(yǎng)的陽性結果是診斷肺結核的金標準，還可以進行藥物敏感性試驗，為后續(xù)治療提供依據(jù)。但培養(yǎng)時間較長，一般需要28周。
3.結核菌素試驗（PPD試驗）：通過皮內注射結核菌素，觀察注射部位的皮膚反應。一般在注射后4872小時觀察結果，測量硬結直徑。陽性反應提示可能感染過結核分枝桿菌，但不能區(qū)分是既往感染還是現(xiàn)癥感染。對于兒童、老年人、免疫力低下者，結果可能不準確。
4.血液檢查：檢測血常規(guī)、血沉、C反應蛋白等指標。肺結核患者血常規(guī)可能出現(xiàn)白細胞輕度升高或正常，淋巴細胞比例可增加。血沉和C反應蛋白通常會升高，可反映病情的活動程度。還可以進行結核感染T細胞檢測，其特異性較高，有助于診斷。
四、影像學檢查
1.X線檢查：是肺結核篩查的常用方法。可以發(fā)現(xiàn)肺部的病變，如滲出、增殖、纖維化、空洞等。不同類型的肺結核在X線上有不同的表現(xiàn)，如原發(fā)型肺結核可見啞鈴狀陰影，浸潤型肺結核多表現(xiàn)為肺部的片狀陰影。但X線檢查對于早期病變、微小病變的診斷價值有限。
2.CT檢查：比X線檢查更敏感、更準確。能夠清晰地顯示肺部病變的細節(jié)，如病變的大小、形態(tài)、位置、密度等。對于早期肺結核、支氣管內膜結核、隱蔽部位的病變等診斷價值較高。尤其對于診斷困難的病例，CT檢查可以提供更重要的診斷依據(jù)。
五、特殊人群注意事項
1.兒童：兒童在進行檢查時可能不配合，需要家長協(xié)助。在選擇檢查方法時，應盡量避免對兒童造成較大的痛苦和傷害。如PPD試驗是常用的篩查方法，但結果判斷需要結合兒童的年齡、卡介苗接種情況等綜合考慮。兒童進行胸部X線檢查時，應注意做好防護，減少輻射對兒童的影響。
2.老年人：老年人常合并多種基礎疾病，身體機能下降，檢查結果可能受到多種因素的影響。在診斷過程中，要充分考慮基礎疾病對癥狀和檢查結果的干擾。同時，老年人對檢查的耐受性可能較差，應選擇合適的檢查方法和時機。
3.孕婦：孕婦進行肺結核檢查時，要特別注意避免對胎兒造成不良影響。一般不建議進行胸部X線檢查，如病情需要，應在做好腹部防護的情況下進行。PPD試驗和痰涂片檢查相對安全，可以優(yōu)先考慮。在治療方面，要選擇對胎兒影響較小的藥物。
4.免疫力低下人群：如艾滋病患者、長期使用免疫抑制劑者等，感染肺結核后癥狀可能不典型，診斷難度較大。這些人群的結核菌素試驗可能呈陰性，需要結合其他檢查方法進行綜合判斷。在檢查過程中，要注意防止交叉感染。
蔣衛(wèi)民主任醫(yī)師
復旦大學附屬華山醫(yī)院 感染科
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