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心包炎是由多種因素引起的心包炎癥，包括感染性（如細(xì)菌、病毒、結(jié)核等）和非感染性（如自身免疫、物理、化學(xué)、腫瘤、代謝等）病因。其臨床表現(xiàn)有胸痛、呼吸困難等癥狀及相應(yīng)體征。診斷可通過超聲心動圖等影像學(xué)檢查和血液等實(shí)驗(yàn)室檢查。治療需針對病因，如抗感染、免疫抑制等，同時對癥支持，處理心包積液等。不同人群如兒童、女性、老年人的心包炎有各自特點(diǎn)及注意事項，兒童病情變化快，女性自身免疫性相關(guān)多見，老年人常伴基礎(chǔ)疾病需特殊考量。
一、心包炎的定義
心包炎是指心包因細(xì)菌、病毒、自身免疫、物理、化學(xué)等因素引起的急性炎癥反應(yīng)和滲液，以及心包粘連、增厚、縮窄、鈣化等慢性病變。心包是包裹心臟的雙層膜性囊，分為臟層和壁層，正常情況下，兩層之間有少量起潤滑作用的心包液。
二、心包炎的病因分類
1.感染性病因
細(xì)菌感染：如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等細(xì)菌感染可引發(fā)心包炎。例如，肺炎鏈球菌感染導(dǎo)致的肺炎，病情嚴(yán)重時可能蔓延累及心包，引發(fā)細(xì)菌性心包炎。在兒童中，若有皮膚感染病灶，細(xì)菌經(jīng)血行播散至心包也可能致病。
病毒感染：常見的有柯薩奇病毒、?？刹《?、流感病毒等。病毒可直接侵犯心包，也可通過免疫反應(yīng)引起心包炎癥。例如，柯薩奇病毒感染在夏季較為多見，可引起病毒性心包炎，兒童和青少年相對更容易感染此類病毒引發(fā)心包炎。
其他病原體感染：結(jié)核分枝桿菌感染可導(dǎo)致結(jié)核性心包炎，在有結(jié)核病史或接觸過結(jié)核患者的人群中，感染結(jié)核分枝桿菌后，若未及時控制，結(jié)核桿菌可累及心包引發(fā)炎癥。真菌、寄生蟲等感染也可能引起心包炎，但相對較少見。
2.非感染性病因
自身免疫性疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病可累及心包，引發(fā)自身免疫性心包炎。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者體內(nèi)存在多種自身抗體，這些抗體可攻擊心包組織，導(dǎo)致炎癥發(fā)生。在女性患者中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病率相對較高，因此女性自身免疫性心包炎的發(fā)病風(fēng)險可能相對較高。
物理因素：胸部外傷、心臟手術(shù)等可能直接損傷心包，引起創(chuàng)傷性心包炎。例如，嚴(yán)重的胸部撞擊傷可能導(dǎo)致心包破裂或損傷，引發(fā)急性心包炎。
化學(xué)因素：某些藥物（如肼屈嗪、普魯卡因胺等）、放療等可能引起心包炎。長期使用某些特定藥物的患者，需密切關(guān)注是否出現(xiàn)心包炎相關(guān)癥狀。
其他：如腫瘤（原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性心包腫瘤）、代謝性疾病（如尿毒癥）等也可導(dǎo)致心包炎。尿毒癥患者由于體內(nèi)代謝廢物積聚，可引起心包的炎癥反應(yīng)。
三、心包炎的臨床表現(xiàn)
1.癥狀
胸痛：是心包炎常見的癥狀之一，疼痛性質(zhì)多為尖銳性刺痛或壓榨性疼痛，可位于心前區(qū)，疼痛可放射至頸部、左肩、左臂等部位，疼痛與呼吸、體位有關(guān)，深呼吸、咳嗽或變換體位時疼痛可加重，前傾坐位時疼痛可減輕。例如，患者在平臥時可能因心包炎癥刺激心包神經(jīng)而使胸痛加劇，坐起前傾時，心包受牽拉程度減輕，胸痛可有所緩解。
呼吸困難：是心包積液較多時的主要癥狀，患者可表現(xiàn)為呼吸淺快。這是由于心包積液增多，限制了心臟的舒張和收縮功能，導(dǎo)致心輸出量減少，肺淤血，從而引起呼吸困難。兒童若出現(xiàn)心包積液導(dǎo)致呼吸困難，可能表現(xiàn)為呼吸急促、鼻翼扇動等。
其他癥狀：感染性心包炎患者還可能伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染癥狀；自身免疫性心包炎患者可能伴有原發(fā)病的相關(guān)表現(xiàn)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可能有面部紅斑、口腔潰瘍等表現(xiàn)；結(jié)核性心包炎患者可能有低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。
2.體征
心包摩擦音：是急性纖維蛋白性心包炎的典型體征，呈抓刮樣粗糙音，多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯，坐位前傾時更易聽到。心包摩擦音可因心臟跳動和呼吸而變化，屏住呼吸時仍可聽到。
心包積液征：當(dāng)心包積液量較多時，可出現(xiàn)心濁音界擴(kuò)大，心尖搏動減弱或消失，心音遙遠(yuǎn)等體征。大量心包積液還可引起周圍靜脈壓升高，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等。兒童心包積液時，可能通過超聲心動圖等檢查更易發(fā)現(xiàn)心腔的異常改變。
四、心包炎的診斷方法
1.影像學(xué)檢查
超聲心動圖：是診斷心包炎最常用的無創(chuàng)性檢查方法。通過超聲心動圖可以觀察到心包腔內(nèi)有無積液，積液的量、部位等情況，還可評估心臟的結(jié)構(gòu)和功能。例如，能清晰顯示心包積液的無回聲區(qū)，從而判斷心包積液的程度。對于兒童，超聲心動圖檢查相對安全、簡便，可多次重復(fù)進(jìn)行。
X線檢查：可發(fā)現(xiàn)心影向兩側(cè)擴(kuò)大，呈燒瓶樣，尤其是在心包積液量較多時。但X線檢查對少量心包積液的診斷價值有限。
CT和MRI檢查：對于明確心包積液的量和分布，以及判斷是否存在心包增厚、粘連等情況有較高價值。CT和MRI可以更清晰地顯示心包的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，但一般不作為首選檢查方法，多用于超聲心動圖診斷不明確或需要進(jìn)一步評估病情的情況。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
血液檢查：感染性心包炎患者血常規(guī)可出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加等感染指標(biāo)異常；自身免疫性心包炎患者可能有自身抗體陽性，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等可呈陽性；結(jié)核性心包炎患者結(jié)核菌素試驗(yàn)可能呈陽性，血沉可增快等。
心包穿刺液檢查：對于有心包積液的患者，心包穿刺液檢查有助于明確病因。如穿刺液為膿性，提示細(xì)菌性心包炎；穿刺液中找到結(jié)核分枝桿菌可確診結(jié)核性心包炎；穿刺液中檢測到自身抗體等可支持自身免疫性心包炎的診斷。
五、心包炎的治療原則
1.針對病因治療
感染性心包炎：細(xì)菌感染引起的心包炎需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療；病毒性心包炎主要采取對癥支持治療，一般病毒感染具有自限性；結(jié)核性心包炎需進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核治療，常用藥物如異煙肼、利福平等，但具體用藥需遵循抗結(jié)核治療的規(guī)范方案，嚴(yán)格按照療程用藥。
非感染性心包炎：自身免疫性心包炎可使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑進(jìn)行治療；創(chuàng)傷性心包炎主要是處理外傷相關(guān)情況，必要時進(jìn)行心包引流等；腫瘤相關(guān)的心包炎則需針對腫瘤進(jìn)行相應(yīng)治療，如手術(shù)、化療、放療等。
2.對癥支持治療
心包積液的處理：對于少量心包積液，可隨原發(fā)病的治療而逐漸吸收；對于中到大量心包積液，出現(xiàn)呼吸困難等壓迫癥狀時，需進(jìn)行心包穿刺引流，以緩解心臟壓塞癥狀。心包穿刺引流是一種有創(chuàng)操作，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和操作規(guī)范。
緩解胸痛等癥狀：可根據(jù)患者情況使用非甾體抗炎藥等緩解胸痛癥狀，但需注意藥物的不良反應(yīng)，尤其是對于有胃腸道疾病、肝腎功能不全等情況的患者需謹(jǐn)慎使用。
六、不同人群的心包炎特點(diǎn)及注意事項
1.兒童
兒童心包炎可能由病毒感染等較為常見，且兒童病情變化相對較快，需密切觀察生命體征，如呼吸、心率等。在診斷和治療過程中，需更加謹(jǐn)慎選擇檢查和治療方法，盡量選擇對兒童影響較小的檢查手段和治療方案。例如，超聲心動圖是兒童心包炎常用的檢查方法，相對安全無創(chuàng)。在治療用藥方面，需充分考慮兒童的生理特點(diǎn)，避免使用可能對兒童生長發(fā)育有影響的藥物。
2.女性
女性自身免疫性疾病相關(guān)的心包炎相對多見，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。女性在患有自身免疫性疾病時，需更加關(guān)注心包炎的發(fā)生情況，定期進(jìn)行心臟相關(guān)檢查。在治療自身免疫性疾病引起的心包炎時，要綜合考慮女性的特殊生理情況，如月經(jīng)周期等對藥物代謝的影響，以及可能存在的妊娠相關(guān)問題（若有生育計劃）。
3.老年人
老年人心包炎可能與冠心病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病相關(guān)。老年人身體機(jī)能下降，對疾病的耐受能力較弱，在診斷時需全面評估基礎(chǔ)疾病情況。治療過程中要注意藥物之間的相互作用，以及老年人可能存在的肝腎功能減退等情況對藥物代謝的影響。同時，要密切觀察老年人的心功能變化，及時調(diào)整治療方案。
馬為副主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科
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