2025-06-261.6萬
透壁性心肌梗死治療原則是盡快恢復(fù)心肌血液灌注,挽救瀕死心肌等。治療方法涵蓋一般治療(休息、監(jiān)測、吸氧、建靜脈通道、鎮(zhèn)痛)、再灌注治療(溶栓、PCI、CABG)、藥物治療(抗血小板、抗凝、調(diào)脂等多種藥物)、并發(fā)癥治療(針對心律失常、心力衰竭、心源性休克);特殊人群治療需注意,老年人要觀察藥物反應(yīng)、綜合考慮基礎(chǔ)病,兒童選治療方法和藥物更謹(jǐn)慎,女性要考慮生理特點,生活方式不健康者要改變習(xí)慣,有特殊病史者用抗血小板和抗凝藥要謹(jǐn)慎;病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開展康復(fù)治療,包括運(yùn)動、心理、營養(yǎng)康復(fù),且要制定個性化方案。
一、治療原則
透壁性心肌梗死的治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注,以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍,保護(hù)和維持心臟功能,及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥,防止猝死。
二、治療方法
1.一般治療
休息:患者需絕對臥床休息,保持環(huán)境安靜,減少探視,防止不良刺激,解除焦慮。
監(jiān)測:持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動力學(xué)異常和低氧血癥。
吸氧:對有呼吸困難和血氧飽和度降低者,最初幾日應(yīng)持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。
建立靜脈通道:保持給藥途徑暢通。
鎮(zhèn)痛:可選用嗎啡或哌替啶等藥物,以減輕患者疼痛和焦慮,同時減輕心臟負(fù)擔(dān)。
2.再灌注治療
溶栓治療:對于發(fā)病12小時以內(nèi)、不能及時進(jìn)行介入治療的患者,若無禁忌證,可考慮溶栓治療。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑等。溶栓治療的時間窗非常重要,越早進(jìn)行溶栓,開通血管的可能性越大,患者獲益也越大。
經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI):包括直接PCI、補(bǔ)救PCI和擇期PCI。直接PCI是在發(fā)病12小時以內(nèi)(特別是3小時以內(nèi))的患者首選的治療方法,能迅速開通梗死相關(guān)血管,恢復(fù)心肌灌注。補(bǔ)救PCI是指溶栓治療失敗后,對仍有明顯胸痛或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者進(jìn)行的PCI。擇期PCI是指在心肌梗死后一段時間,對梗死相關(guān)血管或其他血管存在的嚴(yán)重狹窄進(jìn)行的PCI。
冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG):對于存在多支血管病變、不適合PCI或PCI失敗的患者,可考慮CABG。CABG可以通過建立新的血管通道,繞過狹窄或阻塞的冠狀動脈,恢復(fù)心肌的血液供應(yīng)。
3.藥物治療
抗血小板藥物:如阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛等,可抑制血小板的聚集,防止血栓形成,降低心血管事件的風(fēng)險。
抗凝藥物:如普通肝素、低分子肝素等,可抑制凝血因子的活性,防止血栓的進(jìn)一步擴(kuò)大。
調(diào)脂藥物:如他汀類藥物,可降低血脂水平,穩(wěn)定斑塊,延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展。
β受體阻滯劑:如美托洛爾、比索洛爾等,可減慢心率,降低心肌耗氧量,改善心肌缺血,減少心律失常的發(fā)生,降低死亡率。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB):如卡托普利、依那普利、纈沙坦等,可改善心肌重構(gòu),降低心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。
硝酸酯類藥物:如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等,可擴(kuò)張冠狀動脈,增加心肌供血,緩解心絞痛癥狀。
4.并發(fā)癥的治療
心律失常:應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理各種心律失常。對于室性心律失常,如室性早搏、室性心動過速等,可選用利多卡因、胺碘酮等藥物治療;對于嚴(yán)重的室性心律失常,如心室顫動,應(yīng)立即進(jìn)行電除顫。對于緩慢性心律失常,如竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等,可選用阿托品、異丙腎上腺素等藥物治療,必要時可安裝臨時起搏器。
心力衰竭:主要是急性左心衰竭,可選用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物等進(jìn)行治療。
心源性休克:是透壁性心肌梗死最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,死亡率較高。治療方法包括補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物、主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)等,必要時可進(jìn)行心臟移植。
三、特殊人群注意事項
1.老年人:老年人的身體機(jī)能較差,對藥物的耐受性和反應(yīng)性可能與年輕人不同。在治療過程中,應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng),適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。同時,老年人可能合并多種基礎(chǔ)疾病,如高血壓、糖尿病、腎功能不全等,在治療時應(yīng)綜合考慮這些因素,避免藥物之間的相互作用。
2.兒童:兒童發(fā)生透壁性心肌梗死非常罕見,但一旦發(fā)生,治療原則與成人基本相同。由于兒童的心血管系統(tǒng)尚未發(fā)育完全,在選擇治療方法和藥物時應(yīng)更加謹(jǐn)慎。避免使用對兒童生長發(fā)育有不良影響的藥物,如某些抗生素、抗心律失常藥物等。
3.女性:女性在生理上與男性有所不同,特別是在絕經(jīng)前后,激素水平的變化可能會影響心血管系統(tǒng)的功能。在治療透壁性心肌梗死時,應(yīng)考慮到女性的生理特點,如絕經(jīng)后女性可能需要適當(dāng)補(bǔ)充雌激素,以改善心血管功能。同時,女性在懷孕期間發(fā)生透壁性心肌梗死,治療會更加復(fù)雜,需要多學(xué)科團(tuán)隊的協(xié)作,既要保證母親的安全,又要考慮胎兒的健康。
4.生活方式不健康者:吸煙、酗酒、高脂飲食、缺乏運(yùn)動等不良生活方式是透壁性心肌梗死的重要危險因素。在治療過程中,應(yīng)勸導(dǎo)患者改變不良生活方式,戒煙限酒,合理飲食,適量運(yùn)動。同時,應(yīng)給予患者健康教育,提高患者對疾病的認(rèn)識和自我管理能力。
5.有特殊病史者:如患者有消化道潰瘍、出血性疾病等病史,在使用抗血小板藥物和抗凝藥物時應(yīng)特別謹(jǐn)慎,以免引起消化道出血等并發(fā)癥。在治療前,應(yīng)評估患者的出血風(fēng)險,必要時可預(yù)防性使用胃黏膜保護(hù)劑。
四、康復(fù)治療
透壁性心肌梗死患者在病情穩(wěn)定后,應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療??祻?fù)治療包括運(yùn)動康復(fù)、心理康復(fù)和營養(yǎng)康復(fù)等。運(yùn)動康復(fù)可以改善患者的心血管功能,提高運(yùn)動耐力,減少心血管事件的發(fā)生;心理康復(fù)可以幫助患者緩解焦慮、抑郁等不良情緒,提高生活質(zhì)量;營養(yǎng)康復(fù)可以指導(dǎo)患者合理飲食,控制體重,降低心血管疾病的危險因素。康復(fù)治療應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行,根據(jù)患者的具體情況制定個性化的康復(fù)方案。
范軍主任醫(yī)師
北京積水潭醫(yī)院 心內(nèi)科
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