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急性心包炎是心包膜臟層和壁層的急性炎癥,可由感染(如病毒、細(xì)菌等)、自身免疫性疾病、腫瘤、代謝疾病、物理因素、藥物等多種因素引起。癥狀主要有胸痛、呼吸困難及發(fā)熱等全身癥狀。診斷依靠臨床表現(xiàn)、體格檢查(如心包摩擦音)、實驗室檢查(血常規(guī)、血沉、心肌損傷標(biāo)志物等)、心電圖、超聲心動圖、胸部X線等。治療包括一般治療(臥床休息、調(diào)整飲食)、病因治療(針對不同病因采取相應(yīng)措施)、對癥治療(用非甾體抗炎藥等緩解胸痛)和心包穿刺(用于心臟壓塞或大量積液時)。特殊人群中,兒童癥狀不典型、治療要注意藥物不良反應(yīng);老年人合并基礎(chǔ)病多,需考慮藥物相互作用和病情變化;孕婦治療要兼顧母嬰安全,避免用影響胎兒的藥物和輻射檢查。
一、定義
急性心包炎是心包膜的臟層和壁層的急性炎癥,可由多種因素引起,常為某種疾病表現(xiàn)的一部分或并發(fā)癥,也可單獨發(fā)生。
二、病因
1.感染因素:病毒感染是最常見病因,如柯薩奇病毒、??刹《?、流感病毒等;細(xì)菌感染如結(jié)核桿菌、肺炎球菌等;此外還有真菌、寄生蟲等感染也可能引發(fā)。
2.自身免疫性疾病:如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病等,機體免疫系統(tǒng)攻擊自身組織,累及心包導(dǎo)致炎癥。
3.腫瘤因素:原發(fā)性心臟腫瘤如間皮瘤等,以及其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移至心包,都可能引發(fā)急性心包炎。
4.代謝疾?。?a class="blueStyleConten" href="/jibing/142.shtml" style="display:inline" title="尿毒癥">尿毒癥患者由于體內(nèi)代謝廢物蓄積,可刺激心包引發(fā)炎癥;痛風(fēng)患者尿酸鹽結(jié)晶沉積于心包也可能致病。
5.物理因素:胸部外傷、心臟手術(shù)等可直接損傷心包,引發(fā)急性炎癥;放射性治療胸部腫瘤時,射線也可能損傷心包。
6.藥物因素:某些藥物如肼屈嗪、普魯卡因胺等可能引起藥物性急性心包炎。
三、癥狀
1.胸痛:是急性心包炎最主要癥狀,疼痛性質(zhì)尖銳,與呼吸運動相關(guān),常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重。疼痛部位主要在胸骨后或心前區(qū),可放射至頸部、左肩、左臂等部位。
2.呼吸困難:是心包積液時最突出的癥狀,可能與支氣管、肺受壓及肺淤血有關(guān)?;颊呖沙识俗粑?、身體前傾、呼吸淺速等表現(xiàn)。
3.全身癥狀:可伴有發(fā)熱、乏力、盜汗、食欲減退等癥狀,與感染或炎癥反應(yīng)有關(guān)。
四、診斷
1.臨床表現(xiàn):根據(jù)患者胸痛、呼吸困難等癥狀,結(jié)合發(fā)熱等全身表現(xiàn),初步考慮急性心包炎可能。
2.體格檢查:可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音,這是急性心包炎的典型體征,呈抓刮樣粗糙音,多位于心前區(qū),以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯。當(dāng)心包積液增多時,心包摩擦音可消失。
3.實驗室檢查:血常規(guī)可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)升高;血沉加快;心肌損傷標(biāo)志物如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等在部分患者可升高。
4.心電圖:可出現(xiàn)特征性改變,早期表現(xiàn)為除aVR和V1導(dǎo)聯(lián)以外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高,一至數(shù)日后,ST段回到基線,出現(xiàn)T波低平及倒置。
5.超聲心動圖:是診斷心包積液的簡便、可靠方法,可清晰顯示心包腔內(nèi)液性暗區(qū)的大小、部位及分布情況。
6.胸部X線:當(dāng)心包積液量超過250ml時,可出現(xiàn)心影增大,呈燒瓶狀,心緣各弓的正常輪廓消失。
五、治療
1.一般治療:患者應(yīng)臥床休息,直至胸痛消失和發(fā)熱消退。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,有水腫時應(yīng)限制鈉鹽攝入。
2.病因治療:針對不同病因進(jìn)行相應(yīng)治療。如結(jié)核性心包炎應(yīng)給予規(guī)范抗結(jié)核治療;化膿性心包炎應(yīng)選用敏感抗生素治療,并進(jìn)行心包穿刺排膿;自身免疫性疾病所致者可使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。
3.對癥治療:胸痛時可使用非甾體抗炎藥如阿司匹林、布洛芬等緩解疼痛;若疼痛嚴(yán)重,可使用嗎啡類藥物。
4.心包穿刺:當(dāng)出現(xiàn)心臟壓塞或大量心包積液時,應(yīng)進(jìn)行心包穿刺抽液,以緩解癥狀,并可對抽出的液體進(jìn)行檢查,明確病因。
六、特殊人群提示
1.兒童:兒童急性心包炎的癥狀可能不典型,診斷相對困難。在治療時,應(yīng)特別注意藥物的不良反應(yīng),避免使用對兒童生長發(fā)育有影響的藥物。對于需要進(jìn)行心包穿刺的患兒,操作時應(yīng)更加謹(jǐn)慎,密切觀察患兒的生命體征。家長應(yīng)注意安撫患兒情緒,保證其充足的休息和營養(yǎng)攝入。
2.老年人:老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病,如冠心病、糖尿病等,急性心包炎可能使原有病情加重。在治療過程中,應(yīng)充分考慮藥物之間的相互作用,避免使用對肝腎功能有損害的藥物。同時,要密切觀察患者的病情變化,及時調(diào)整治療方案。
3.孕婦:孕婦患急性心包炎時,治療方案的選擇需要綜合考慮孕婦和胎兒的安全。應(yīng)避免使用可能對胎兒有影響的藥物,如某些抗生素、免疫抑制劑等。在進(jìn)行檢查和治療時,要注意保護(hù)胎兒,避免X線等輻射。孕婦應(yīng)保持良好的心態(tài),定期進(jìn)行產(chǎn)檢,密切關(guān)注胎兒的發(fā)育情況。
李建華副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 心內(nèi)科
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